パレスクリニック

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 医師紹介

 一般外来

一般外来 TEL 03-3213-2855

ED 外来

ED(勃起不全・勃起障害)専門外来

ご来院時の記入でも結構です。

ご来院の2日前の方、下記内容をコピーの上メール送信して頂いても結構です。

ご予約、ご相談は、メール又はお電話でお願いします。

 

yoyaku@palaceclinic.com

 

ED治療薬の処方を受ける方の問診表

 

 

住所:〒   ‐     

 

氏名:

 

生年月日:T・S・  年   月   日

 

TEL:          FAX

Email:

 

身長:        体重:    

 

血圧:        

 

脈拍数:       不製脈:有  無 

 

問診表

 

(1)心臓・血菅等(狭心症、心筋梗塞、胸痛)の病気であって、

現在治療をしていますか?

有  無

(2)血液の病気があって、現在治療をしていますか?

(白血病、多発性骨髄腫、鎌状赤血球性貧血)  有  無

 

(3)高血圧症(170以上/100以下)、

低血圧症(90未満/50未満)、があって、

現在治療していますか?             有  無

(4)脳梗塞や脳出血があって現在治療をしていますか?

(最近6ヶ月以内に)              有  無

(5)重度の肝障害(黄疸等がある方)があって

          現在治療をしていますか?               有  無

(6)重度の肝臓の病気があって(賢不全で透析治療等を行っている)、

現在治療していますか?             有  無

(7)胃・十二指腸、または出血性の病気があって、

現在治療していますか?             有  無

(8)網膜色素変性症があって、現在治療していますか?

有  無

(9)ペニスの精造に異常(屈曲している等)がありますか?

有  無

(10)以前 本済(ED治療薬)を服用して、本剤の成分に対して

アレルギーの既往歴がありましたか?       有  無

(11)現在服用している薬はありますか?        有  無

有の場合は記入して下さい

(              )

 

 

 

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