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初診の方 03-3213-2900 予約 03-3213-2867東京都千代田区一ツ橋1-1-1パレスサイドビル1F東西線 竹橋駅（毎日新聞社前）地下直通１分
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各種問診票
※事前に、ご準備して頂ければ、診察当日のご記入が不要となります。
PDFの方は、初診当日、受付に保険証とともにお出しください。
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初診の方 03-3213-2900 予約 03-3213-2867東京都千代田区一ツ橋1-1-1パレスサイドビル1F東西線 竹橋駅（毎日新聞社前）地下直通１分
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各種問診票
※事前に、ご準備して頂ければ、診察当日のご記入が不要となります。
PDFの方は、初診当日、受付に保険証とともにお出しください。
１
レーザー脱毛 問診票
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症状、希望により採血致します。（採血は保険適用）
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| ３ （シミ、肝斑、シワ、たるみ、にきび、ニキビ痕、毛穴開大 赤ら顔 黒子 アンチエイジング 等の美肌治療、）
まつ毛治療薬 問診票
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4 
頭髪（Hair）、脱毛症外来 問診票 PDF
（ミノキシジル外用、内服、プロペシア デュタステリド等の処方の方含む）
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| 5
ED外来 問診票 PDF ED(勃起不全・勃起障害）専門外来 バイアグラ レビトラ シアリス 処方
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