TEL 03-3213-2867

東京都千代田区一ツ橋1-1-1

パレスサイドビル1F

東西線 竹橋駅(毎日新聞社前)地下直通1分

アクセス   メール・お問合せ

 

 

各種問診票

 

ご予約がお済の方、ご来院前に下記のご希望の診療科目の問診票を、入力送信

又はPDFを印刷してご記入して下さい。


 ※事前に、ご準備して頂ければ、診察当日のご記入が不要となります。 

 

PDFの方は、初診当日、受付に保険証とともにお出しください。

 

 

 

 

 

1   レーザー脱毛 問診票 

  

     レーザー脱毛  問診票  印刷用 PDF

 

 

   多毛症外来 問診票 印刷用 PDF 

        症状、希望により採血致します。(採血は保険適用)

 

 

3   (シミ、肝斑、シワ、たるみ、にきび、ニキビ痕、毛穴開大  

    赤ら顔 黒子 アンチエイジング 等の美肌治療、)

 

         肌治療 総合 問診票  

 

 

      肌治療 総合 問診票  印刷用 PDF

 

 

 

 

         アートメイク 問診票

 

 

         アートメイク 問診票 印刷用 PDF

 

 

 


       

 

       美容  注射・点滴 問診票  PDF
  
(白玉注射・プラセンタ・美容・美肌・アンチエイジング・肝斑 目的 等)


 

 

       ネイル外来(爪白癬 Nd:YAG レーザーによる 治療 巻き爪等 )PDF

 

            巻き爪・変形爪 問診票 PDF


 

 

       まつ毛治療薬 問診票 

      まつ毛治療薬 問診票  印刷用 PDF 

 

          グラッシュビスタ ラティース・ルミガン リンク

 

4     頭髪(Hair)、脱毛症外来 問診票 PDF

 (ミノキシジル外用、内服、プロペシア  デュタステリド等の処方の方含む)

 

   ED外来 問診票 PDF

   ED(勃起不全・勃起障害)専門外来 バイアグラ レビトラ シアリス 処方