TEL 03-3213-2867

東京都千代田区一ツ橋1-1-1

パレスサイドビル1F

東西線 竹橋駅(毎日新聞社前)地下直通1分

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各種問診票

 

ご来院前に、下記のご希望の診療科目の問診票を、入力送信

又はPDFを印刷してご記入して下さい。


 ※事前に、ご準備して頂ければ、診察当日のご記入は不要です。 

 

PDFの方は、初診当日、受付に保険証とともにお出しください。

 

 

 

 

 

 レーザー脱毛 問診票 

  

     レーザー脱毛  問診票  印刷用 PDF版

 

   多毛症外来 問診票 PDF 

        症状、希望により採血致します。(採血は保険適用)

 

   肌治療 総合 問診票  PDF

 

       (シミ、肝斑、シワ、たるみ、にきび、ニキビ痕、毛穴開大  

        赤ら顔 黒子 アンチエイジング 等の美肌治療、)

 

      美容  注射・点滴 問診票  PDF
  
(白玉注射・プラセンタ・美容・美肌・アンチエイジング・肝斑 目的 等)

 

     ネイル外来(爪白癬 Nd:YAG レーザーによる 治療 巻き爪等 )PDF 

 

 

  まつ毛治療薬 問診票 

   まつ毛治療薬 問診票  印刷用 PDF版 

 

         グラッシュビスタ ラティース・ルミガン リンク

 

4    頭髪(Hair)、脱毛症外来 問診票 PDF

       (ミノキシジル外用、内服、プロペシア  デュタステリド等の処方の方含む)

 

 ED外来 問診票 PDF

         ED(勃起不全・勃起障害)専門外来 バイアグラ レビトラ シアリス 処方