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TEL 03-3213-2867

東京都千代田区一ツ橋1-1-1

パレスサイドビル1F

東西線 竹橋駅(毎日新聞社前)地下直通1分

アクセス   メール・お問合せ

 

 

 

初診の方、または一年以上 、ご来院のない患者様へ≫

最終治療日より、1年以上経過し、再度治療を希望される場合、初診となり、初診料がかかります
 

1.初診のご予約は、下記リンクのフォームからお願いします。

 (レーザー脱毛で過去に当院で治療されたことのある方は、当日の治療のご予約もお取りできますので、ご希望があれば、同時にお知らせください。レーザー脱毛の再開治療は、休診日以外でいつでも可能です。

初診Web予約 フォームへ

 

新患の方の初診予約日 カレンダーへ


2.ご来院前に、ご希望の診療科目の問診票を下記よりダウンロードしてご記入又はご入力して下さい。

 ご準備して頂ければ、当日の診察がスムーズになります。 

 

プリントアウトしてご記入の上、初診当日、受付に保険証とともにお出しください。

 

参考 ご自宅にプリンターのない方、スマートフォンの方は、ネットプリント

(お近くのセブンイレブンで印刷できます!)

パソコン、スマートフォンで入力後、メールで送信頂いても結構です。

メール送信先 yoyaku@palaceclinic.com 

各種問診票 事前記入 ダウンロード

 

 

1. 医療脱毛 男女共通 問診票 

       ダイオードレーザー ジェントルライト

   スマートフォン等でもPDFアプリでに入力が可能です。

   入力後、4枚目の最後に送信先のメールアドレスがございますので、送信が可能です。

 

  ダウンロード474KB

  ダウンロード69KB

2. 多毛症外来 問診票 

   症状、希望により採血致します。(保険適用)

 

  ダウンロード107KB

  ダウンロード 44KB

3. 肌の悩み、肌治療 問診票 

      インフィニHYBRID ソラリ I2PL YAGレーザー スペクトラ 

  (シミ、肝斑、シワ、たるみ、にきび、ニキビ痕、毛穴開大、

       赤ら顔 黒子 アンチエイジング 等の美肌治療、)

 

  ダウンロード253KB

  ダウンロード71KB

       爪白癬 YAGレーザー治療 問診票 

       同意書 PDF

  ダウンロード170KB

    ダウンロード 64KB

  モザイク 治療用 問診票

  マイクロ フラクショナルレーザー治療

 

  ダウンロード302KB

  ダウンロード60KB

4. ハイドロキノン、トレチノイン問診票 2013/4 スマートフォン対応

   スマートフォン等でもPDFアプリでに入力が可能です。

   入力後、2枚をメール又はFAXで送信してください。

   FAX03-3213-2873

 

   入力フォームへ

 

  ダウンロード541KB

  ダウンロード 87KB

 

 

5. まつ毛用  治療薬 

 

  グラッシュビスタ ラティース・ルミガン 問診票

    ダウンロード205KB

 ダウンロード57KB

6. 頭髪、脱毛症外来 問診票 

  (ミノキシジル外用、内服、プロペシア処方の方含む)

 

  ダウンロード227KB

  ダウンロード 70KB

7. ED外来 問診票 ED(勃起不全・勃起障害)専門外来

   バイアグラ レビトラ シアリス 処方

 

  ダウンロード103KB

  ダウンロード 32KB

8. 一般外来 問診票(耳鼻科、眼科、内科、皮膚科)

       こちらの問診票は、B5用紙で印刷してご持参下さい。

    ※こちらは、メール送信不可です。

 

  ダウンロード13KB

  ダウンロード 35KB

9. 点滴・注射 問診票
   プラセンタ 美容・美肌・アンチエイジング・色素沈着(シミ、クマ)

    肝斑・健康管理・滋養強壮

  ダウンロード16KB
  ダウンロード43KB

⒑ 内服薬・美容サプリメント 問診票  

   ダウンロード205KB
  ダウンロード61KB

   

 

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