各種問診票ダウンロード

プリントアウトしてご記入の上、初診当日、受付に保険証とともにお出しください。

可能な方は、入力後、メールにて事前に送信頂いても結構です。

e@palaceclinic.com

当日の受付がスムーズに行えます。

1. レーザー脱毛  光脱毛 男女共通 問診票 

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2. 多毛症外来 問診票 

   症状、希望により採血致します。(保険適用)

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3. 肌治療 問診票 

(シミ、シワ、にきび、アンチエイジング等の美肌治療、

 

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  モザイク 治療用 問診票

 

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4. ハイドロキノン、トレチノイン問診票

 

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5. 頭髪、脱毛症外来 問診票 

  (ミノキシジル外用、内服、プロペシア処方の方含む)

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6. ED外来問診票 ED(勃起不全・勃起障害)専門外来

   バイアグラ レビトラ シアリス 処方

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7. 一般外来 (耳鼻科、眼科、内科、皮膚科)

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8.点滴・注射
  美容・美肌・アンチエイジング・色素沈着(シミ、クマ)肝斑・健康管理・滋養強壮
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