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TEL 03-3213-2867

東京都千代田区一ツ橋1-1-1

パレスサイドビル1F

東西線 竹橋駅(毎日新聞社前)地下直通1分

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顔のシミ、色素沈着 専門外来顔以外の色素沈着症 専門外来 (脇、膝、肘、外陰部、乳輪 等)アンチエイジング(シワ・タルミ)専門外来ニキビ・毛穴開大専門外来

 

 

各種問診票

 


ご来院前に、下記のご希望の診療科目の問診票を、入力送信

又はPDFを印刷してご記入して下さい。

 ご準備して頂ければ、診察当日のご記入は不要です。 

 

PDFの方は、ご記入の上、初診当日、受付に保険証とともにお出しください。

 

 

 

 

 

 レーザー脱毛(医療脱毛問診票) 入力フォーム

  

     レーザー脱毛(医療脱毛問診票) PDF

 

   多毛症外来 問診票 PDF 

       症状、希望により採血致します。(保険適用)

 

   肌治療 問診票  PDF

 

             (シミ、肝斑、シワ、たるみ、にきび、ニキビ痕、毛穴開大、赤ら顔 黒子 アンチエイジング 等の美肌治療、)

 

     モザイクレーザー用 問診票  PDF

 

     ネイル外来(爪白癬 Nd:YAG レーザーによる 爪白癬治療等 問診票 同意書 )PDF 

 

 ハイドロキノン、トレチノイン問診票  入力フォーム

 

      ハイドロキノン、トレチノイン問診票  PDF

   

 

   まつ毛治療薬 問診票 PDF 

 

         グラッシュビスタ ラティース・ルミガン リンク

 

   頭髪(Hair)、脱毛症外来 問診票 PDF

       (ミノキシジル外用、内服、プロペシア処方の方含む)

 

7   ED外来 問診票 PDF

         ED(勃起不全・勃起障害)専門外来 バイアグラ レビトラ シアリス 処方 

 

9   美容  注射・点滴 問診票  PDF
  
  (プラセンタ 美容・美肌・アンチエイジング・肝斑 等)

10  美容  内服薬 処方 問診票  PDF

 

 

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